NIEPŁODNOŚĆ-DIAGNOSTYKA

Definicja

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określiła niepłodność jako chorobę społeczną, zjawisko to dotyczy bowiem 10 -18 % par, zatem co 6 para ma problemy z płodnością. Powszechnie przyjęto definicję niepłodności jako brak potomstwa po regularnym 12-miesięcznym współżyciu w okresie koncepcyjnym(8-16 dzień cyklu) bez stosowania środków antykoncepcyjnych.W niepłodności wyróżnia się czynnik męski i żeński, dotyczy on w 50% kobiet i w 50% mężczyzn.

W niepłodności żeńskiej wyróżniamy czynnik: pochwowy, szyjkowy, maciczny, jajowodowy, jajnikowy i hormonalny. Na czynnik męski składa się częściowy lub całkowity brak zdolności do wytwarzania żywych plemników, zdolnych do zapłodnienia lub niezdolność do odbywania stosunków płciowych.

W ostatnich latach dokonał się olbrzymi postęp w diagnostyce i leczeniu niepłodności, szczególnie zaś w technikach rozrodu wspomaganego.

Podstawowym czynnikiem ograniczającym płodność jest wiek. W krajach wysoko rozwiniętych coraz powszechniejszym zjawiskiem jest opóźniony rozród. Okres maksymalnej płodności kobiet przypada na 20-25 rok życia, po czym powoli zaczyna się obniżać, gwałtownie spada po 35 roku życia. Rośnie wówczas prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z wadą genetyczną.

Czynniki środowiska zewnętrznego również w istotny sposób wpływają na ograniczenie płodności, szczególnie wpływają niekorzystnie na płodność męską. Ekspozycja na metale ciężkie, wysokie temperatury, środki ochrony roślin, promieniowanie jonizujące powoduje zmniejszanie się liczby plemników, pogarszanie się ich ruchliwości oraz wzrost ilości form patologicznych.

Choroby infekcyjne narządów płciowych mają bezpośredni niekorzystny wpływ na płodność zarówno męską jak i żeńską. Infekcje te przenoszone są najczęściej drogą płciową, a najczęstszymi czynnikami chorobotwórczymi są chlamydie i dwoinki rzeżączki. Stany zapalne toczące się w miednicy mniejszej mogą prowadzić do uszkodzenia jajowodów i ich niedrożności. Również u mężczyzn stany zapalne mogą prowadzić do niedrożności dróg wyprowadzających nasienie oraz wpływają niekorzystnie na jakość nasienia ograniczając zdolność do zapłodnienia.

Spośród chorób ogólnoustrojowych istotne znaczenie w ograniczeniu płodności mają choroby tarczycy, cukrzyca, niewydolność nerek, niewydolność wątroby oraz choroby autoimmunologiczne.

Diagnostyka niepłodności

Diagnostyka niepłodności musi obejmować jednocześnie oboje partnerów.

U mężczyzn rozpoczyna się od oceny budowy anatomicznej narządów płciowych oraz parametrów nasienia:objętości ejakulatu, pH, liczby plemników ich ruchliwości i żywotności, budowy plemników, określeniu ilości form nieprawidłowych, obecności leukocytów jako parametru toczącego się stanu zapalnego.

Badanie kobiet powinno obejmować ocenę cyklu miesiączkowego, ocenę owulacji (jajeczkowania) oraz budowę anatomiczną narządu rodnego i drożności jajowodów. Badania hormonalne należy wykonywać w przypadku stwierdzenia zaburzeń miesiączkowania i braku cykli owulacyjnych. Nie ma potrzeby u każdej pacjentki wykonywania pełnego profilu badań hormonalnych.

Gdy podejrzewamy immunologiczne przyczyn niepłodności należy wykonać testy na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych. Pamiętać należy, że przeciwciała przeciwplemnikowe mogą powstać zarówno u mężczyzn w wyniku przełamania mechanizmów autotolerancji, jak i u kobiet w wyniku przełamania mechanizmów izotolerancji, co przy powtarzającej się ekspozycji na antygen może prowadzić do niepłodności.

Diagnostyka ultrasonograficzna przezpochwowa umożliwia ocenę macicy, endometrium jajników i stwierdzenie ewentualnych patologii takich jak mięśniaki, guzy jajników, wodniaki jajowodów, nieprawidłowości w obrębie endometrium .Daje też możliwość ultrasonograficznego monitorowania cyklu i określenia momentu owulacji.

Histerosalpingografia (HSG) służy do badania jajowodów i macicy. Polega na uwidocznieniu kanału szyjki i jamy macicy, jej kształtu i wielkości, ewentualnych wad rozwojowych oraz ocenie drożności jajowodów. Badanie wykonujemy techniką rentgenowską.

Histeroskopia i laparoskopia są technikami endoskopowymi Histeroskopia umożliwia wzrokową ocenę kanału szyjki macicy, jamy macicy, ujść macicznych jajowodów, w razie konieczności możliwe jest usunięcie polipów, przegród, zrostów w obrębie jamy macicy.

Laparoskopia umożliwia wzrokową ocenę macicy, jajowodów i jajników, zagłębienia krzyżowomacicznego i otrzewnej miednicy mniejszej. Podając fluid do jamy macicy badamy drożność jajowodów. Spotykane nieprawidłowości mogą obejmować zrosty ograniczające drożność i ruchomość jajowodów, mięśniaki macicy, torbiele jajników, guzy lite jajników, ogniska endometriozy, powodujące powstawanie zrostów i niepłodność. W trakcie tego badania można pobrać wymazy bakteriologiczne.

Leczenie zaburzeń owulacji (jajeczkowania) polega na leczeniu zaburzeń hormonalnych mogących być przyczyną braku owulacji, takich jak hyperprolaktynemia, hyperandrogenizm, choroby tarczycy, cukrzyca. W celu wywołania owulacji stosuje się leki stymulujące jajeczkowanie.

Inseminacje domaciczne (IUI) nasieniem męża, to najprostsza i najtańsza metoda rozrodu wspomaganego. Technika zabiegu polega na domacicznym wprowadzeniu odpowiednio przygotowanych plemników do jamy macicy drogą przez szyjkową za pomocą odpowiedniego cewnika. Wskazaniami do inseminacji domacicznej są: ograniczona zdolność zapładniająca nasienia, szyjkowy czynnik niepłodności, niepłodność idiopatyczna, niemożność odbywania stosunków. W celu wyższej skuteczności w niektórych przypadkach zabieg ten poprzedza stymulacja owulacji.

Pozaustrojowe zapłodnienie i transfer zarodka (IVF-ET). Wskazaniem do zapłodnienia "in vitro" jest brak lub nieoperacyjna niedrożność jajowodów, zrosty okołojajowodowe, niepłodność idiopatyczna, wielokrotne nieudane inseminacje domaciczne, czynnik męski niepłodności, niepłodność immunologiczna. Leczenie polega w pierwszej kolejności na kontrolowanej stymulacji hormonalnej owulacji, prowadzącej do wzrostu pęcherzyków jajnikowych. Przebieg stymulacji monitoruje się za pomocą USG oraz seryjnych badań hormonalnych. Rutynowym sposobem pobierania komórek jajowych jest punkcja przezpochwowa jajników pod kontrolą USG. W płynie pęcherzykowym odszukuje się komórki jajowe i przenosi na podłoże hodowlane. Do komórek jajowych dodaje się odpowiednio przygotowane plemniki. Do jamy macicy przenosi się dwa do trzech zarodków.

Docytoplazmatyczna injekcja plemników (Intracytoplasmic Sperm Injection ICSI) jest to najskuteczniejsza metoda zapłodnienia pozaustrojowego. Wskazaniami do zastosowania tej techniki są nieudane poprzednie próby IVF,oraz sytuacja gdy liczba plemników jest poniżej minimum wymaganego do zastosowania techniki IVF. Zabieg ICSI odbywa się pod kontrolą obrazu mikroskopowego. Wstrzyknięcie pojedynczego plemnika do cytoplazmy komórki jajowej odbywa się po przerwaniu ciągłości otoczki przejrzystej. Po zabiegu komórki umieszczane są na podłożu hodowlanym. Dalsze postępowanie nie różni się od stosowanego w technice IVF-ET.

Izolacja plemników jądrowych-TESE (Testicular Sperm Extraction) oraz TESA (Testicular Sperm Aspiration). Technika ta pozwala na uzyskiwanie pojedynczych plemników z kanalików jądrowych, które za pomocą technik mikrochirurgicznych są wstrzykiwane do komórek jajowych.

PCOS ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

Zespół policystycznych jajników (PCOS) polega na dysfunkcji jajników, którego główną cechą jest hyperandrogenizacja (nadmierny poziom hormonów męskich u kobiet).

Kryteria diagnostyczne PCOS:

• sporadyczny i/lub całkowity brak owulacji (powoduje to zaburzenia miesiączkowania)
• kliniczne i/lub biochemiczne wykładniki hyperandrogenizacji
• policystyczne jajniki w badaniu USG (obecność 12 lub więcej pęcherzyków o średnicy 2 do 9 mm w każdym jajniku oraz/lub zwiększona objętości jajników)

W celu rozpoznania zespołu policystycznych jajników konieczne jest występowanie przynajmniej 2 z 3 kryteriów oraz wykluczenie innych zaburzeń hormonalnych. Zespół PCO występuje u ok. 5-10% kobiet w wieku rozrodczym.

Zespołowi temu towarzyszy często insulinooporność (nawet do 50% pacjentek z PCOS) i podwyższony poziom insuliny w surowicy, który stymuluje hyperandrogenizm. Często efektem insulinooporności jest otyłość i występowanie tzw. zespołu metabolicznego (otyłość, podwyższony poziom trójglicerydów, obniżony poziom HDL cholesterolu i nietolerancja glukozy). Hyperandrogenizm spowodowany jest wzmożoną produkcją androgenów jajnikowych i nadnerczowych.

Celem terapii u kobiet z PCOS jest zapobieganie nasilaniu się objawów "błędnego koła" poprzez regulację cyklu, leczenie objawów kosmetycznych, takich jak nadmierne owłosienie, trądzik, przetłuszczanie się skóry, leczenie niepłodności i profilaktykę odległych następstw PCOS.

Leczenie polega na regulacji cyklu poprzez stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych o właściwościach antyandrogennych, co daje jednocześnie korzystny efekt kosmetyczny.

Kobiety pragnące zajść w ciążę mogą wymagać zastosowania leków stymulujących jajeczkowanie, antyandrogennych oraz leków obniżających insulinooporność.

USG NARZĄDU RODNEGO

USG narządu rodnego obejmuje ocenę macicy, jej wielkość i położenie. . Oceniamy echogenność macicy (jednorodność, niejednorodność), jej zarys oraz ewentualne nieprawidłowości takie jak mięśniaki, ich lokalizację i wymiary. Badanie musi obejmować ocenę błony śluzowej jamy macicy, jej grubość i echogenność.

Badanie ultrasonograficzne jajników obejmuje wymiary jajników (2 lub 3 wymiary), echogenność i strukturę jajników-ocenę pęcherzyków wzrastających i pęcherzyka dominującego.
Nieprawidłowości w obrębie jajników obejmują guzy jedno-lub obustronne. Ocena ultrasonograficzna guza obejmuje jego strukturę (lita, torbielowata, torbielowato-lita), wymiary guza, zarysy (ściana zewnętrzna i wewnętrzna). Bardzo ważne jest stwierdzenie ewentualnej obecności płynu w jamie otrzewnowej. Inne zmiany patologiczne, które mogą występować w przydatkach to wodniak jajowodu i ciąża pozamaciczna. Bardzo cennym uzupełnieniem badania przydatków w tradycyjnym obrazowaniu 2D jest obrazowanie przestrzenne 3D i uzupełnienie diagnostyki o badanie dopplerowskie. Obrazowanie przestrzenne w technice 3D umożliwia przestrzenną rekonstrukcję guza.

Ultrasonograficzne monitorowanie cyklu stosuje się w diagnostyce niepłodności. Metoda ta polega na pomiarze pęcherzyków jajnikowych, ocenie pęcherzyka dominującego oraz pomiarze szerokości błony śluzowej macicy. Metoda ta umożliwia monitorowanie cyklu zarówno naturalnego jak i stymulowanego w technikach rozrodu wspomaganego (IUI, IVF, GIFT).

USG PIERSI

Badanie ultrasonograficzne gruczołów piersiowych(sonomammografia) jest pierwszoplanowym badaniem u kobiet do 39 roku życia ze względu na gęstą budowę gruczołową piersi. Natomiast mammografia zalecana jest po 40 roku życia, gdy budowa piersi ulega wraz z wiekiem kobiety przemianie z utkania gruczołowego w utkanie tłuszczowe. W przypadku zmian mastopatycznych i u kobiet stosujących w okresie menopauzalnym hormonalną terapię zastępczą badanie mammograficzne uzupełniamy o diagnostykę sonomammograficzną.

Badanie sonomammograficzne obejmuje ocenę budowy piersi (gruczołowa, tłuszczowa, gruczołowo-tłuszczowa), ocenę przewodów mlecznych (obecność torbielowatych poszerzeń), ocenę tkanki łącznej podścieliska, obecność ewentualnych zmian ogniskowych litych (określenie ich lokalizacji, wielkości i echogenności). Uzupełnieniem badania jest mapowanie kolorowym dopplerem co umożliwia ocenę unaczynienia zmiany (neoangiogeneza) i ocenę jej charakteru (zmiana łagodna lub złośliwa). Ponadto badanie sonomammograficzne stwarza możliwość natychmiastowego rozszerzenia diagnostyki o wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC), uzyskany w ten sposób materiał przesyłamy do badania patomorfologicznego. Badanie sonomammograficzne obejmuje również ocenę dołów pachowych.

CYTOLOGIA

Założeniem diagnostyki cytologicznej jest wczesne wykrywanie zmian nowotworowych w obrębie szyjki macicy.

Rak szyjki macicy jest drugim co do częstości występowania nowotworem u kobiet. Podstawowym badaniem umożliwiającym wykrycie zmian patologicznych w obrębie kanału szyjki macicy jest badanie cytologiczne. Jest to badanie proste i bezpieczne. Materiał pobieramy za pomocą specjalnej szczoteczki-cervexbrush, która gwarantuje pobranie materiału ze strefy przejściowej na granicy nabłonka płaskiego i gruczołowego, gdzie przebiegają procesy różnicowania komórek. Strefa ta może stać się miejscem wyjścia procesu nowotworowego. Zmiany nieprawidłowe mogą mieć charakter łagodny lub złośliwy.

Profilaktycznym badaniom cytologicznym powinny poddawać się wszystkie kobiety po 25 roku życia,badania cytologiczne wykonujemy raz na 24 miesięce. Wyniki nieprawidłowe wymagają weryfikacji tj.-pobrania wycinków celowanych oraz wdrożenia właściwego postępowania terapeutycznego.
Najistotniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy jest przetrwałe zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego HPV. Należy podkreślić, że zarówno badanie cytologiczne, jak i test na obecność onkogennego typu HPV są wzajemnie uzupełniającymi się badaniami profilaktycznymi.

Hormonalna terapia zastępcza polega na podawaniu naturalnych hormonów identycznych do tych które są produkowane w jajnikach. Obejmuje ona terapię estrogenową i terapię estrogenowo-progestagenną. Sposoby podawania hormonów obejmować mogą drogę doustną, przezskórną, domięśniową oraz dopochwową.

Wskazaniami do zastosowania hormonalnej terapii zastępczej są: leczenie umiarkowanych i ciężkich objawów klimakterycznych, takich jak uderzenia gorąca, poty i związanych z nimi zaburzeniami snu, zapobieganie i leczenie osteopenii oraz osteoporozy, dolegliwości wynikające z atrofii układu moczowo-płciowego (suchość pochwy, bolesne parcia na mocz) przedwczesna menopauza.

Korzyści HTZ:

• poprawia ogólne samopoczucie kobiet w okresie nasilonego klimakterium
• powoduje zwiększenie mineralnej gęstości kości i zmniejsza ryzyko złamań osteoporotycznych.

Niekorzystne działania HTZ. Hormonalna terapia zastępcza może zwiększyć ryzyko:zawału serca, udaru niedokrwiennego mózgu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, raka piersi. Pamiętać jednak należy, że całkowite zwiększenie ryzyka jest niewielkie. Wraz z długością czasu stosowania hormonalnej terapii zastępczej bezwzględnie należy wykonywać okresowe badania piersi obejmujące mammografię i sonomammografię.
W związku z powyższym:

• od 45 do 50 roku życia należy wykonywać badania mammograficzne co 2lat
• od 50 roku życia badania mammograficzne należy wykonywać co roku

Przeciwwskazaniami do stosowania HTZ są:

• czynna choroba zakrzepowo - zatorowa
• niewydolność wątroby
• rak piersi
• rak endometrium (błony śluzowej macicy)
• niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych
• niestabilna choroba wieńcowa

Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej wymaga:

• regularnych (nie rzadziej niż raz w roku) kontroli lekarskich
• corocznej oceny stanu piersi (badanie palpacyjne, mammografia, USG)
• badania ginekologicznego i ultrasonograficznego (głowicą dopochwową) narządu rodnego
• badania cytologicznego
• badań biochemicznych:poziomu cukru, cholesterolu, trójglicerydów, prób wątrobowych(w/g wskazań)

U kobiet z zachowaną macicy należy stosować terapię estrogenowo-progestagenową, u kobiet nie posiadających macicy stosujemy terapię estrogenową

OSTEOPOROZA

Osteoporoza jest to ubytek tkanki kostnej, charakteryzujący się obniżeniem masy kostnej i uszkodzeniem struktury beleczkowej kości, prowadzący w konsekwencji do złamań. Sam ubytek kości może przebiegać przez wiele lat bezobjawowo lub z niewielkimi bólami kręgosłupa. Zaawansowana osteoporoza manifestuje się złamaniami w obrębie nadgarstka, kręgosłupa oraz szyjki kości udowej. Postać zaawansowana osteoporozy z trwałym uszkodzeniem struktury kostnej jest chorobą nieodwracalną, której postęp można jedynie zahamować, nie udaje się jednak przywrócić pierwotnej struktury kości. Podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy jest wiek. Co piąta osoba po przekroczeniu 45 roku życia, ze zdecydowaną przewagą kobiet, jest narażona na rozwój osteoporozy. Z tego względu pierwsze badanie densytometryczne należy przeprowadzić już po 40 roku życia, celem określenia wyjściowej masy kostnej i ewentualnego ryzyka rozwoju osteoporozy w przyszłości.
Badaniu densytometrycznemu powinny być poddane osoby o podwyższonym ryzyku rozwoju osteoporozy:

• soby z zaburzeniami hormonalnymi i chorobami metabolicznymi:
  • nadczynnością tarczycy
  • nadczynnością przytarczyc
  • cukrzycą
  • chorobami wątroby zespołami upośledzonego wchłaniania
  • osoby stosujące leki:sterydowe, przeciwzakrzepowe, przeciwpadaczkowe,
  • przeciwwrzodowe, hormony tarczycy
  • osoby z niską masą kostną oraz osteoporozą w rodzinie
  • w przypadkach długotrwałego unieruchomienia (ponad miesiąc) oraz małej aktywności
  • fizycznej (siedzący tryb życia)
• osoby z chorobami reumatologicznymi:
  • reumatoidalnym zapaleniem stawów
  • zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa
  • toczniem rumieniowatym trzewnym
  • kobiety po operacjach ginekologicznych związanych z usunięciem jajników, niepłodne,
    w przypadkach przedwczesnego przekwitu
  • mężczyźni z hipogonadyzmem (niskie stężenie testosteronu)
  • osoby z przewlekłymi schorzeniami nerek, hiperkalciurią, dializowane
  • osoby palące papierosy, nadmiernie spożywające kawę, alkohol, niepijące mleka

Najbardziej narażone na o rozwój osteoporozy są kobiety po menopauzie (osteoporoza pomenopauzalna). W ciągu kilku lat po ustaniu miesiączkowania następuje  najszybszy i najtrwalszy ubytek tkanki kostnej. Ryzyko złamań osteoporotycznych u kobiet sięga 30-40%, u mężczyzn ryzyko to wynosi 13%.

W przypadku twierdzenia obniżenia masy kostnej możliwe jest skuteczne leczenie pod warunkiem, że wdrożone zostaje odpowiednio wcześnie. Istnieje szereg dostępnych leków takich jak: witamina D3, wapń, estrogeny, kalcytonina, bisfosfoniany. Osteoporozie i osteopenii można skutecznie zapobiegać i można je leczyć, jednak zaawansowana osteoporoza ze złamaniami daje możliwość jedynie powstrzymania choroby, nie daje już możliwości pełnego odbudowania uszkodzonej struktury beleczkowej kości. Profilaktyka osteoporozy to aktywność fizyczna i właściwa dieta zawierająca wapń i witaminę D3.

MACICA MIĘŚNIAKOWATA

Mięśniaki macicy są najczęściej występującymi (95%) guzami łagodnymi narządu rodnego kobiety. Mięśniaki zbudowane są z mięśni gładkich. Rozwijają się w obrębie mięśnia macicy, który się powiększa. Guzy te mogą być pojedyncze lub mnogie. Gdy w macicy jest wiele mięśniaków, zatraca ona swój fizjologiczny kształt i wielkość. Mówimy wtedy o macicy mięśniakowatej. Wywiad, badanie ginekologiczne, badanie USG, laparoskopia, a ostatecznie badanie histopatologiczne daje możliwość postawienia rozpoznania: macica mięśniakowata.

Mięśniaki macicy w swojej początkowej fazie wzrostu nie powodują dolegliwości. Wystąpienie objawów jest zależne od ich umiejscowienia, liczby i wielkości. Około 15-20% kobiet mających mięśniaki nie zgłasza żadnych dolegliwości. Pozostałe skarżą się najczęściej na obfite, ze skrzepami krwi, bolesne i przedłużone krwawienia miesięczne oraz nieregularne, międzymiesiączkowe krwawienia i plamienia z dróg rodnych. Mięśniaki często współistnieją z patologicznymi rozrostami i nowotworami błony śluzowej macicy. Poza tym mogą pojawić się bóle w dole brzucha, uczucie parcia na mocz lub stolec bądź też bóle okolicy krzyżowej kręgosłupa. Dolegliwości te są wynikiem ucisku guzów na narządy sąsiednie. Nieprawidłowe i obfite krwawienia powodują ponadto niedokrwistość. Pacjentki mogą wtedy odczuwać osłabienie, duszność, i kołatania serca. Anemia znacznego stopnia może nawet doprowadzić do niewydolności układu krążenia. Mięśniaki nie leczone ulegają zwyrodnieniu, często martwicy, rozmiękaniu, rzadziej zwapnieniu. Stan taki wywołuje duże dolegliwości bólowe, objawy tzw. ostrego brzucha. Mięśniaki są zmianami łagodnymi, leczy się je zazwyczaj dopiero wtedy, gdy powodują dolegliwości. W większości przypadków jest to leczenie operacyjne. Guzy nie powodujące objawów należy obserwować. Wskazane są wówczas kontrole u ginekologa co 6 miesiący.

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• guzy szybko rosnące (podejrzenie nowotworu złośliwego)
• mięśniak jest bardzo duży
• podejrzenie guza jajnika (można wykonać laparoskopię diagnostyczną)
• mięśniaki uszypułowane (możliwość skrętu szypuły z objawami ostrego brzucha)
• gdy mięśniak macicy jest przyczyną niepłodności lub nawykowych poronień

Operacja jest metodą leczenia z wyboru. Wskazania do określonego typu operacji ustala się w zależności od wieku chorej, wielkości i umiejscowienia guza oraz od rodzaju dolegliwości.

Zabiegi możemy przprowadzić drogą pochwową, brzuszną i laparoskopowo.

• Wycięcie macicy przez pochwę jest preferowane u starszych kobiet, które często skarżą się dodatkowo na objawy obniżenia i wypadania narządu rodnego.
• W czasie operacji drogą brzuszną można wyłuszczyć mięśniaka lub usunąć całą macicę. Wyłuszczenie samego mięśniaka jest operacją oszczędzającą, pozwalającą na zachowanie płodności i zajście w ciążę. Dlatego u kobiet młodych, bezdzietnych (jeśli tylko warunki na to pozwalają wykonujemy operację oszczędzającą). U kobiet, które rodziły, łatwiej jest zdecydować się na usunięcie macicy, szczególnie jeśli guzy są duże i powodują obfite krwawienia z dróg rodnych.
• Laparoskopia jest najbardziej oszczędzającą metodą ale wymagająca dłuższego czasu na wykonanie zabiegu. Laparoskopia daje możliwość wycięcia macicy, wykonania amputacji trzonu lub wycięcia samego mięśniaka. Wymagane jest do tego typu operacji posadanie morcelatora-narzędzia do rozdrabniania wyciętych guzów celem zmniejszenia masy guza co daje możliwość usunięcia go z jamy brzusznej.

ENDOMETRIOZA

Endometrioza to choroba, w której śluzówka jamy macicy jest obecna poza jamą macicy. Oznacza to, że komórki śluzówki są wszczepione w różnych miejscach rganizmu (np. w jajnikach otrzewneji innych narządach), ale zachowują się tak samo jak w jamie macicy, czyli złuszczają się w cyklu miesięcznym, powodując krwawienie o różnym stopniu nasilenia.

Objawem endometriozy są bóle w okolicy podbrzusza pojawiające się w okresie przedmiesiączkowym i podczas miesiączki. Mają one miejsce na kilka dni przed spodziewaną menstruacją i nasilają się aż do ustąpienia krwawienia. Podlegając tym samym przemianom, co endometrium macicy, rosną i krwawią podczas miesiączki, powodując silne bóle menstruacyjne. Jednak krew ta nie ma odpływu, co powoduje powstawanie zrostów i torbieli. Endometrioza
wszczepiona na przykład w jajnikach lub wokół jajników powoduje powstanie torbieli, w których gromadzi się krew ze złuszczającej się śluzówki. Takie torbiele nazywa się czekoladowymi, ze względu na kolor wypełniającego je płynu. Co miesiąc torbiele stopniowo wzrastają, niszcząc strukturę jajnika. Śluzówka macicy może się też wszczepić w zagłębieniu odbytniczo-macicznym, i na więzadłach krzyżowych. Chorobie nie zawsze towarzyszą dolegliwości. Czasem zmiany chorobowe są duże, ale nie objawiają się bólem,oraz odwrotnieprzy niewielkich zmianach chorobowych ból bywa bardzo silny. Zdarza się też, że komórki te wszczepiają się obok włókien czuciowych, drażnią je i powodują przewlekłe, trudne do zniesienia bóle.

Bolesne miesiączkowanie jest tym dotkliwsze, im bardziej zaawansowany jest proces chorobowy. Ból,może pojawiać się w okolicy biodra, pachwiny lub promieniować do odbytnicy i zależy od umiejscowienia ognisk gruczolistości. Bóle podczas stosunków płciowych sugerują gruczolistość w obrębie jajników i zagłębienia odbytniczo-macicznego. Bóle podczas oddawania stolca mogą być objawem gruczolistości w ścianie jelita grubego lub w polu przegrody odbytniczo-macicznej.

Przyczyny Nie ma jednoznacznej odpowiedzi, co jest przyczyną choroby. Według jednej z teorii endometrioza jest skutkiem bliżej nieokreślonych zaburzeń układu odpornościowego.

Rozpoznanie Jedynym badaniem, które pozwala bezbłędnie rozpoznać tę chorobę, jest laparoskopia, dzięki której możemy zobaczyć ognisko choroby i podczas tego samego zabiegu usunąć je. Gdy zmiany chorobowe są powierzchniowe i można je zobaczyć usuwamy je chirurgicznie jeśli jednak komórki śluzówki wnikają głęboko w tkanki, zmiany mogą być niewidoczne wówczas odstępujemy od działań operacyjnych.

Leczenie Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjentki i jej chęci urodzenia dziecka. Endometriozę leczy się dwiema metodami: zachowawczą (za pomocą terapii hormonalnej) lub chirurgiczną klasycznie lub laparoskopowo. Gdy pacjentkę leczy się wcześniej zachowawczo, operacja może być mniej rozległa.Leczenie chirurgiczne-klasyczne lub laparoskopowe nie zawsze jest skuteczne, gdyż komórki śluzówki macicy mogą tkwić głęboko w tkankach, stać się niewidoczne wtedy nie można ich usunąć.Lub też zmiany są rozsiane po otrzewnej co uniemożliwia radykalne ich usunięce.Endometriozę leczy się również farmakologicznie. Terapia polega na zmniejszeniu poziomu estrogenów odpowiedzialnych za cykl miesięczny, co z kolei ma zahamować wzrost ognisk endometriozy. Leczenie jest zwykle długie, rozciągnięte na wiele cykli miesięcznych i niestety, nie zawsze skuteczne. Może też mieć nieprzyjemne skutki uboczne takie jak: zatrzymywanie wody w organizmie, wzrost masy ciała, nasilenie trądziku, zmniejszenie libido, zmęczenie, przebarwienia skóry, przetłuszczanie włosów.

Endometrioza jest jedną z częstszych przyczyn niepłodności. Nie oznacza to jednak, że każda kobieta z endometriozą jest bezpłodna. Jeżeli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, pozostaje zabieg operacyjny. U młodych kobiet (do 35. roku życia) pragnących mieć dzieci operacja z reguły jest nieunikniona, gdyż konieczne jest m.in. usunięcie zrostów, aby kobieta mogła zajść w ciążę (niestety, po operacji w ciążę zachodzi tylko ok. 30% pacjentek). Po operacji najczęściej niezbędne jest kontynuowanie leczenia farmakologicznego, aby zapobiec nawrotowi i postępowi endometriozy.