NADŻERKA

Zmiana na tarczy szyjki macicy popularnie określana jako "nadżerka" jest w rzeczywistości przemieszczonym z kanału szyjki macicy nabłonkiem gruczołowym w miejsce prawidłowo występującego nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Poprawnie zmiana ta nazywa się "ektopią gruczołową" w odróżnieniu od nadżerki prawdziwej która stanowi ubytek w nabłonku.

Ektopia gruczołowa, potocznie zwana nadżerką, spowodowana jest przesunięciem się granicy między nabłonkiem gruczołowym, walcowatym, charakterystycznym dla kanału szyjki macicy, a nabłonkiem wielowarstwowym płaskim na tarczę szyjki macicy. To przesunięcie granicy między nabłonkami zmienia swój przebieg w okresie wysokiego poziomu estrogenów (życie płodowe, pokwitanie, ciąża) może sięgać daleko poza ujście zewnętrzne na tarczę szyjki macicy. Z tej przyczyny u młodych kobiet, które nie rozpoczęły jeszcze współżycia mogą występować nadżerki, co wzbudza u nich duży niepokój a w rzeczywistości jest stanem fizjologicznym. Podobnie w okresie ciąży mogą pojawiać się nadżerki, które następnie cofają się samoistnie. Dlatego u młodych osób nie należy pochopnie usuwać każdej nadżerki, gdyż może ona ulec samoistnej regresji.

Jednak każda nadżerka wymaga bezwzględnie okresowych kontroli cytologicznych, gdyż obszar przekształceń nabłonkowych, na granicy nabłonka walcowatego i płaskiego może stać się miejscem rozwoju raka szyjki macicy. Ekspozycja niedojrzałego nabłonka metaplastycznego na czynniki mutagenne może skutkować rozpoczęciem atypowej metaplazji płaskonabłonkowej prowadzącej do rozwoju stanów przedrakowych i raka szyjki macicy. Nadżerki, które wymagają usunięcia a badanie cytologiczne jest prawidłowe, mogą być usunięte za pomocą technik destrukcyjnych, takich jak elektrokagulacja kriochirurgia (czyli zamrożenie) lub waporyzacja laserowa (czyli odparowanie). Są to techniki, które nie powodują uszkodzenia szyjki macicy, nie wpływają zatem niekorzystnie na płodność pacjentki.

Nadżerki z nieprawidłowymi wynikami badań cytologicznych i podejrzanymi obrazami kolposkopowymi muszą być usuwane w sposób umożliwiający pełna weryfikację histopatologiczną wyciętej zmiany. Z tego względu zastosowanie technik destrukcyjnych nie jest dopuszczalne. Zmianę taką należy wyciąć w całości czyli wykonać konizację szyjki macicy.

DIAGNOSTYKA MOLEKULARNA

DZIEDZICZNA SKŁONNOŚĆ DO NOWOTWORÓW

BRCA 1, BRCA 2-badanie to wykrywa gen predysponujący do rozwoju raka piersi i/lub jajnika. 5-10% raków piersi jest uwarunkowanych genetycznie, głównie z powodu mutacji genów BRCA 1 i BRCA 2. Obciążony wywiad rodzinnym to wskazanie do wykonania badania na nosicielstwo mutacji BRCA 1 i ewentualnej mutacji innych genów biorących udział w rozwoju raka piersi i raka jajnika.

HTGR-badanie wykrywające uszkodzenie genów, które predysponują do zachorowania na raka tarczycy, raka piersi, raka okrężnicy, raka jajnika i czerniaka. Badanie obejmuje mutacje genów odpowiedzialnych za nadwrażliwość na estrogeny określając tym samym ryzyko zapadnięcia na nowotwory wskutek działania hormonów płciowych.

DIAGNOSTYKA MIKROORGANIZMÓW

HPV-wirus brodawczaka ludzkiego. Badanie pozwala wykryć bardzo wczesny etap zakażenia oraz rozpoznaje czy zakażenie ma formę ostrą czy przewlekłą. Zakażenie HPV typu onkogennego jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy.

Clamydia trachomatis-jest to zakażenie przenoszone drogą płciową i jedną z najczęściej spotykanych przyczyn stanów zapalnych narządu rodnego. Jednak nawet u 70% kobiet zakażenie może przebiegać w sposób bezobjawowy a przewlekłe zakażenie może stać się przyczyną niepłodności. Zakażenie może zostać przeniesione na płód powodując zapalenie spojówek i zapalenie płuc noworodka.

Toxoplazma gondii-toksoplazmoza stanowi zagrożenie dla rozwijającego się w łonie matki płodu, może spowodować poronienie, wady rozwojowe płodu (uszkodzenie siatkówki oka, wady serca, uszkodzenie mózgu), obumarcie wewnątrzmaciczne płodu. Jednakże uważa się, że zagrożenie występuje jedynie w przypadku, pierwotnego zachorowania w czasie ciąży.

CMV-cytomegalia-zakażenie wirusem cytomegalii w ciąży powoduje wady rozwojowe płodu, szczególnie układu nerwowego i wątroby a nawet obumarcie płodu. Dzieci zakażone wirusem cytomegalii w życiu płodowym są upośledzone umysłowo. Rubeola-różyczka to wirusowa choroba zakaźna, która przebiega zwykle łagodnie, ale stanowi duże niebezpieczeństwo dla kobiet ciężarnych w I trymestrze ciąży. Może powodować wady rozwojowe u płodów, takie jak wady serca, niedorozwój gałek ocznych, upośledzenie słuchu czy ślepota. Program szczepień przewiduje obowiązkowe szczepienia p/ciwko różyczce w 13-14 r.ż.

HSV-opryszczka narządów płciowych może spowodować zakażenie noworodka w czasie porodu. Zakażenie noworodka wywołuje gorączkę, spadek masy ciała, trudności z karmieniem. Infekcja może być ograniczona do skóry, oczu i jamy ustnej noworodka, ale może objąć narządy ewnętrzne takie jak wątroba, śledziona, nadnercza, mózg. Kobietom z nawracającymi infekcjami Herpes simplex zaleca się cięcie cesarskie, może to uchronić dziecko przed zakażeniem w trakcie porodu.

HBV, HCV-wirusy powodujące zapalenie wątroby typu B i typu C. Zakażenie może mieć przebieg bezobjawowy lub wywoływać żółtaczkę, chorobę zakaźną powodującą zapalenie wątroby. Długotrwała infekcja może prowadzić do przewlekłego zapalenia wątroby, marskości i raka wątroby.

SZCZEPIONKA PRZECW HPV

Przewlekłe zakażenie wysokoonkogennymi szczepami wirusa brodawczaka ludzkiego HPV jest czynnikiem powodującym rozwój raka szyjki macicy. Praktycznie rak szyjki macicy nie rozwija się bez wcześniejszej infekcji wirusem HPV, choć konieczne są dodatkowe czynniki sprzyjające rozwojowi karcinogenezy jak obniżenie reakcji odpornościowych organizmu, czy przewlekłe zakażenie wywołane innymi drobnoustrojami np. Chlamydiami. Wirus brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus-HPV) jest szeroko rozpowszechniony. Najczęściej zakażenie przenoszone jest drogą płciową w trakcie kontaktów seksualnych, ale może również dojść do zakażenia dziecka w okresie okołoporodowym, nawet gdy infekcja jest bezobjawowa. Cięcie cesarskie nie zabezpiecza przed zakażeniem, gdyż dojść może do zakażenia wewnątrzmacicznego płodu w czasie ciąży.

Częstość infekcji HPV jest najwyższa w grupie wiekowej 15-19 lat i wynosi około 40%. Wraz ze wzrostem wieku odsetek pozytywnych wyników wśród badanych kobiet zmniejsza się i wynosi odpowiednio ponad 30% w grupie wiekowej 25-29 lat i poniżej 30% w wieku powyżej 30 lat. Po czym następuje dalsze obniżanie się ilości utrzymujących się infekcji do 15-17% populacji. Oznacza to, że większość infekcji obserwowanych u młodych kobiet ma charakter infekcji incydentalnych, przejściowych. U kobiet po menopauzie infekcje HPV są sporadyczne, ale obecność takiej przetrwałej infekcji może być bardzo niebezpieczna i prowadzić do rozwoju raka szyjki macicy.
Znanych jest kilkadziesiąt typów wirusa HPV, z których około 15 wykazuje potencjał onkogenny, czyli zdolność do zainicjowania w komórce zmian prowadzących do rozwoju raka. Najbardziej niebezpieczne jest przewlekłe zakażenie HPV typem 16, które może prowadzić do rozwoju płaskonabłonkowego raka szyjki macicy. Przewlekłe zakażenie HPV typem 18 jest prawdopodobnie związane z rozwojem raka gruczołowego kanału szyjki macicy. Zakażenie HPV typem 16 i 18 stwierdza się w 80 - 100% raków szyjki macicy. Typy niskoonkogenne HPV 6 i 11 są odpowiedzialne za rozwój kłykcin kończystych (condylomata accuminata) oraz za rozwój brodawek krtani, które mają tendencję do nawrotów i stanowią poważny problem terapeutyczny. Wyróżnia się trzy rodzaje infekcji HPV:

• infekcja kliniczna, czyli jawna charakteryzuje się obecnością kłykcin kończystych
• infekcja subkliniczna, przy braku objawów klinicznych i zmian makroskopowych stwierdza się patologię śródnabłonkową charakterystyczną dla infekcji HPV w badaniu cytologicznym.
• infekcja utajona, jest najczęstszą formą zakażenia, nie daje objawów klinicznych ani nie wywołuje zmian mikroskopowych w nabłonku.
  Rozpoznanie opiera się na pozytywnych wynikach molekularnych testów wirusologicznych.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju raka szyjki macicy są:

• zakażenie wysokoonkogennymi typami wirusa HPV
• wczesne rozpoczęcie życia płciowego
• duża liczba partnerów
• stany zapalne wywołane np.chlamydia trachomatis, wirusem opryszczki HSV

Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN-cervical intraepithelial neoplasia) jest to stan przedrakowy dla raka szyjki macicy. Wyróżniamy trzy stopnie zaawansowania śródnabłonkowej neoplazji:niski CIN 1, średni CIN 2 i wysoki CIN 3. Śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia CIN 1 jest związana z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego HPV. Zmiany te mają najczęściej charakter przejściowy i w 60% ustępują samoistnie w ciągu 12 do 24 miesięcy obserwacji. Progresja w kierunku wyższych stopni śródnabłonkowej neoplazji i w konsekwencji raka przedinwazyjnego CIS następuje w około 10% przypadków. Najbardziej dynamicznie progresja przebiega w przypadku zakażenie typami o wysokiej onkogenności HPV typ 16 i 18. Średni wiek kobiet u których rozpoznaje się CIN 3 wynosi 23-30 lat, a średni wiek kobiet z rakiem przed inwazyjnym wynosi 40-50 lat. W stadium przedinwazyjnym rak szyjki macicy przebiega w sposób bezobjawowy. W tej fazie rozpoznanie można postawić na podstawie badania histopatologicznego wycinków pobranych z tarczy szyjki macicy lub wyskrobin z kanału szyjki macicy.

Profilaktyka raka szyjki macicy obejmuje systematyczne badania ginekologiczne wraz z oceną szyjki macicy i badaniem cytologicznym. Nowoczesna ocena wymazów cytologicznych odbywa się w oparciu o system opisowy Bethesda. System Bethesda uwzględnia zmiany cytologiczne wywołane zakażeniem wirusem HPV takie jak ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significans), czyli atypowe komórki o nieokreślonym znaczeniu LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion), czyli zmiana odpowiadająca śródnabłonkowej neoplazji niskiego stopnia CIN 1. HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion), czyli zmiana odpowiadająca śródnabłonkowej neoplazji średniego CIN 2 i wysokiego stopnia CIN 3 oraz raka przedinwazyjnego CIS ( carcinoma in situ). Zmiany cytologiczne typu ASC-US w 20% przypadków współistnieją ze zmianami patologicznymi szyjki macicy, ale w 80% przypadków nie stwierdza się żadnych zmian patologicznych. Algorytm postępowania w przypadku stwierdzenia zmian o typie ASC-US, obejmuje:

• wykonanie testu na obecność wirusa HPV typu onkogennego
• dwukrotne w ciągu 12 miesięcy powtórzenie wyniku badania cytologicznego

LSIL oznacza stwierdzenie w badaniu cytologicznym cech prawdopodobnie przetrwałego zakażenia HPV. Stan taki nie wymaga natychmiastowej weryfikacji histopatologicznej, tylko przeprowadzenia badania kolposkopowego celem wykluczenia zmian wyższego stopnia, niż CIN 1 i dalszej obserwacji. W ciągu 12 do 24 miesięcy 60% infekcji HPV ulega samoistnej regresji.

W przypadku progresji zmian do HSIL wskazana jest natychmiastowa weryfikacja histopatologiczna wycinków z tarczy szyjki macicy. HSIL są to zmiany cytologiczne wskazujące na obecność śródnabłonkowej neoplazji średniego CIN 2 i wysokiego CIN 3 stopnia. Zmiany te wynikają z długotrwałego, przetrwałego zakażenia typem onkogennym HPV. Zmiany o charakterze CIN 2 i CIN 3 wymagają wycięcia czyli zabiegu konizacji szyjki macicy z następowym badaniem histopatologicznym. Obecnie dzięki zidentyfikowaniu czynnika wywołującego raka szyjki macicy, jakimi są wysokoonkogenne szczepy wirusa HPV stała się możliwa skuteczna profilaktyka polegająca na wprowadzeniu szczepionek indukujących odporność w stosunku do wirusów HPV. Obecnie wprowadzona jest do użycia szczepionka przeciwko HPV typ 6, 11, 16 i 18. Szczepionka chroni nie tylko przed rozwojem zmian o charakterze CIN w obrębie szyjki macicy ale również przed zmianami o charakterze VIN ( vulvar intraepithelial neoplasia) na sromie. Podanie szczepionki ma na celu wytworzenie w organizmie pamięci immunologicznej na antygeny wirusa. Po podaniu szczepionki następuje wzbudzenie odpowiedzi immunologicznej. Zakażenie osoby szczepionej powoduje szybką neutralizację wirusa,czyli zakażenie nie rozwija się. Pamiętać jednak należy, że szczepionka nie wykazuje żadnego działania leczniczego w przypadku raka szyjki macicy. Celem szczepienia jest wytworzenie odporności immunologicznej u osób, które nie zetknęły się jeszcze z wirusami HPV, a więc optymalnie należy zaszczepić się jeszcze przed rozpoczęciem współżycia płciowego.